Reflü Tedavi Merkezi | Sorunuzu Gönderin Reflü Tedavi Merkezi | Online Randevu Reflü Tedavi Merkezi | Video Galeri Reflü Tedavi Merkezi | Reflü Kitaplığı

KARACİĞER NAKLİ GEREKTİREN DİĞER HASTALIKLAR
Yazdır e-Posta


karaciger04Kronik karaciğer hastalığının nedeni ne olursa olsun karaciğer hastalığı tedavi edilmemiş veya tedaviye cevap vermemiş ve nihayet siroz gelişmiş olan hastalarda karaciğer nakli düşünülmelidir. Ancak hastalık nedeni bilmek karaciğer nakli sonrasında hastalığın nüksetmesi ve önleyici tedavi planlamak açısından önemlidir.

Hepatit A

Hepatit A kronik karaciğer hastalığına ve siroza neden olmaz. Aancak nadiren, özellikle yetişkinlerde fulminan hepatit denilen, sarılık, ensefalopati, pıhtılaşma bozukluğu ve ölüme götüren ağır bir tablo gelişir. Karaciğer yetmezliği semptomların başlangıcından itibaren 8 hafta veya sarılığın başlangıcından itibaren 2 hafta içinde ani olarak gelişir. Fulminan hepatit geçiren bu hastalar mutlaka karaciğer nakli yapılan bir merkezde yoğun bakım ünitesinde takip edilmeli ve karaciğer nakli için hazırlıklar tamamlanmalıdır. Hepatit A nedeniyle karaciğer nakli yapılan hastalarda bir yıllık sürvi % 70 olup bu oran siroz nedeniyle karaciğer transplantasyonu yapılan hastaların oranından daha düşüktür.

Hepatit B

Doğu toplumlarında kronik karaciğer  hastalığı ve sirozun nedeni hepatit B iken, batı toplumlarında alkol ve hepatit C’dir. Son yıllarda hepatit B’nin tedavisinde kaydedilen gelişmeler nedeniyle başlangıçta yüksek hepatit B nüksü ve kısa sürvi sorunu büyük oranda çözülmüştür. Nakil öncesi kullanılan antiviral ilaçlar ve nakil esnasında ve sonrasında antiviral ilaçlarla birlikte devam edilen hepatit B immunglobulini ile hepatit B nüksü dikkate değer şeklide azaltılmış ve yıllık sürviyi artırmıştır.

Hepatit D

Hepatit B ile birlikte olan hepatit D enfeksiyonu hastalığın daha hızlı ilerlemesi ve daha hızlı karaciğer yetmezliğine neden olduğu halde karaciğer nakli sonrasında yeni karaciğerde hastalığın nüksü daha seyrek ve seyri daha yavaştır.

Hepatit C

Batı toplumlarında karaciğer sirozuna bağlı karaciğer naklinin en sık nedenlerinden biridir. Karaciğer nakli sonrasında hepatit C nüksü kuraldır ve nakilden sonraki bir yıl içinde hastaların % 80’inin karaciğer biyopsilerinde hepatit bulguları gözlenir. Bunların % 10’unda on yıl içinde karaciğer yetmezliği ve siroz gelişir ve eğer tekrar karaciğer nakli yapılmazsa kaybedilir.
Karaciğer naklinden hemen sonra kortikosteroid gibi immunsupressif tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar nedeniyle hepatit C virusu hızla çoğalır. Bu da hepatit C nüks riskini  artırır. Birçok merkezde 6 ay içinde steroid dozu azaltılarak kesilir ve karaciğer reddini önleyen siklosporin ve takrolimus gibi ilaçlarla immunsupressif tedaviye devam edilir. Steroid kesildikten sonra HCV RNA düzeyleri düşer.

HCV’li hastalarda hangi durumlarda karaciğer nakli sonuçları kötüdür?

•    Hastaların % 15-20’inde hepatit C 5 yıl içinde çok hızlı ilerler ve % 30 hastada 5 ila 7 yıl içinde, bazı hastalarda ise 2 yıl içinde siroz gelişir.
•    Karaciğer nakli öncesinde yüksek viral yükü olan hastalarda
•    Genotip 1b ve 4 virus taşıyanlar hastalarda
•    Yaşlı donör karaciğeri nakledilen hastalarda
•    HIV’li hastalarda
•    Tekrar karaciğer nakli yapılan hastalarda sonuçlar daha kötüdür. Tekrar karaciğer naki yapılan hastalarda 1 yıllık yaşam % 40’tan azdır. Bu nedenle karaciğer naklinden hemen sonra interferon ve ribavirin tedavisi başlaması önerilmektedir.

Otoimmun Hepatit

Kortikosteroid ve azotioprin gibi başarılı bir medikal tedavisiye rağmen otoimmun hepatitli hastalarda % 20 oranında 4 yıl içinde karaciğer yetmezliği gelişir. Bu hastalarda karaciğer nakli sonuçları mükemmeldir. 5 yıllık sürvi % 92 dir. Hastalık ise % 17 oranında nüks eder.

Primer Biliyer Siroz

Primer biliyer siroz 20 yıl gibi uzun bir sürede yavaş olarak ilerler. Ursodeoksikolik asit hastalığın gidişatını yavaşlatır. Ancak siroz ve sirozun komplikasyonlarının gelişmesini önlemez. Ciddi osteoporoz, halsizlik, kontrol edilemeyen kaşıntı nedeniyle karaciğer transplantasyonu yapılması gerekebilir. Karaciğer nakli sonrası 5 yıllık sürvi % 88 dir. Bu hastaların hayat kaliteleri son derece tatmin edicidir. Nüks görülebilir ancak hastalığı seyri çok yavaş olduğundan semptomların tehrar başlaması uzun yıllar alır.

Nonalkolik Steatohepatit (NASH, Yağlanma Hepatiti)

Karaciğer nakillerinin % 2-3’ünü NASH’e bağlı karaciğer sirozu oluşturur. Bu hastalar genellikle obez ve diyabetik olmaları nedeniyle hem operasyon riskleri, hem de karaciğer nakli sonrasında hastalığın nüks etme riski yüksektir. Hastaların 1/3’ünde hastalık nüksederken , % 13 hastada hızla siroz gelişir.
Transplantasyon öncesi beslenme ve diyabet regülasyonu ameliyat komplikasyonları ve nakil sonrası nüksü azaltmaktadır.

Alkolik Karaciğer hastalığı

Alkolik karaciğer hastalığı özellikle batı toplumlarında karaciğer naklinin önemli bir kısmını oluşturur. Alkolikkaraciğer yetmezliğinde karaciğer nakli oldukça tartışmalıdır. Bazıları bunun bilinçli olarak aşırı alkol tüketimine bağlı olduğunu, kişinin kendi iradesi ile bu noktaya geldiğini ve zaten zor bulunan kadavra karaciğerin bu hastalara naklinin uygun olmadığını savunurken, bazıları da bunun sadece bir hastalık olarak kabul edilmesi gerektiğini ve hastaya tekrar bir yaşam şansı verilmesi gerektiğini savunmaktadır.
Ancak hastaların tıbbi, psikiyatrik ve sosyal destek alarak alkol bağımlılığından kurtulur ve 6 ay boyunca alkol tüketmezse karaciğer nakil listesine alınması, aksi taktirde liste dışı bırakılması kabul görmüştür. Ancak pratik olarak hastaların dikkate değer bir oranının (%15-20) karaciğer nakli sonrası tekrar alkol tükettiği gerçeği ile bu hastaların transplantasyon öncesi dikkatli değerlendirilmeleri gerekir.
Karaciğer nakli sonrası alkolden uzak duran hastalarda yaşam kalitesi ve sürvi gerçekten mükemmeldir.
Karaciğer nakli sonrası alkol tüketmeye devam eden hastalarda tekrar karaciğer yetmezliği ve siroz gelişmektedir.

Hemokromatoz


Hemokromatoz tanısı konduktan sonra hemen başlanan katı bir flebotomi (kan alma) programıyla hastaların normal yaşam sürmeleri beklenir. Ancak bazen karaciğer nakli gerektirecek yetmezlikle sonuçlanabilir. Bu hastalarda karaciğer nakli sonrasında kalp yetmezliği ve enfeksiyonlar sık görüldüğünden diğer nedenlerle yapılan karaciğer nakli sonuçlarına göre daha kötüdür. 1 yıllık sürvi % 60, 5 yıllık sürvi % 50 dir. Karaciğer nakli sonrasında demir uzaklaştırıcı tedavi ile 5 yıllık sürvi % 75-80’ çıkabilmektedir.
Bu hastalarda karaciğer kanseri (HCC) riski yüksekti. Karaciğer nakli öncesinde  % 27’sinde HCC tespit edilir. HCC tespit edilemeyen hastaların çıkarılan karaciğerlerinde % 19 oranında kanser bulunmuştur.

Karaciğer tümörleri

Karaciğer malign tümörlerinde ilk tedavi yöntemi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır. Ancak bu % 30 hastada mümkün olmaktadır. Ya tömör çapı, yada tümörün bulunduğu yer tümörün çıkarılması için uygun değildir. Daha da önemlisi karaciğer sirozu nedeniyle böyle bir ameliyatın gerçekleştirilmesi imkansızdır.
Tümör en sık hepatit B ve C’ye bağlı karaciğer sirozu olan hastalarda tespit edilir. Hastanın yaşı ve tümörün çapı karaciğer nakil sonuçlarını etkiler. Genç hastada ve çapı 5 cm den küçük bir tümörü veya en büyüğü 3 cm den küçük olan 2 veya 3 tümörü olan hastalarda karaciğer nakli sonuçları daha iyidir. Bu ne demektir? Tümör karaciğerin etrafındaki lenf düğümlerine, damarlarına veya çevre organlara yayılmamış demektir. Aksi taktirde karaciğer nakli sonrasında hızla nüks olur. Bu nedenle tümörlü hastaların nakil listelerinde beklemeleri yerine canlı donörden karaciğer nakli yapılması uygundur.

Kimler Karaciğer Nakli İçin Kötü Adaydır?

Karaciğer naklinde hem cerrah ve transplant ekibi, hemde hasta ve onun sevdiği, onu seven ve karaciğer veren bir yakını ciddi bir sorumluluk yüklenmiştir. Sonuçta herkes başarılı bir operasyonla mutlu sonu beklemektedir. Bu nedenle hasta seçimi sonucu ciddi olarak belirleyen bir faktördür.
Aşağıdaki nedenler kesin olarak transplantasyonun reddini gerektirir.

-    AIDS
-    karaciğer dışı bir organda kanser carlığı
-    karaciğerdeki kanserin metastaz yapmış olması
-    alkolik karaciğer sirozlu hastanın alkolü son 6 ay süreyle bırakmamış olması
-    ciddi aktif enfeksiyon varlığı
-    aktif mdde kullanımı ( alkol, eroin vs )
-    geri dönüşümsüz beyin hasarı
-    ileri kalp ve akciğer hastalığının varlığı  

Ancak bazı durumlar, sonucu olumsuz etkileyeceğinden karaciğer nakli için istenmeyen problemler olup ancak hasta seçimi için bireysel kararlar verilebilir.

-    65 yaşından sonra
-    son 2 yıl içinde karacğer dışı organlarda kanser nedeniyle kemoterapi yapılmış hastalar.
-    böbrek yetmezliği
-    HIV pozitifliği
-    morbid obezite
-    malnutrisyon
-    portal-sistemik şant yapılmış hastalar
-    portal venin trombus ile tıkanması
-    psikososyal bozukluklar
-    sosyal destek yokluğu

Hastanın karaciğer nakli için değerlendirilmesi nasıl yapılır?

Hasta ilk olarak karaciğer transplant ekibi tarafından değerlendirilir. Bu ekipte genellikle transplant cerrahı, karaciğer uzmanı,psikiyatrist ve halkla ilişkiler uzmanı bulunur. Ayrıca kardiyolog ve akciğer hastalıkları uzmanı da konsultan olarak bulunur. Bunların her biri hastanın karaciğer nakli için uygunluğu hakkında değerlendirmeler yapar. Sonra ileri testler planlanır. Bunlar; karaciğer için MR, kalp için ekokardiyogram ve stres testi, solunum fonksiyon testleri, 50 yaşından ileri hastalarda kolonoskopik inceleme, özofagus varisleri için gastroskopi ve ileri biyokimya testleridir.
Karaciğer nakil ekibi hastanın karaciğer nakli konusunda karar verdikten sonra hastanın boyu, kilosu, kan grubu ve ihtiyacı olan karaciğer miktarı belirlenmelidir. Bu aşamadan sonra hastanın iki seçeneği vardır. Birinci seçeneği canlı donörden nakil için yakınlarından birinden karaciğer vermesi, ikinci seçeneği ise kadavra listesine alınması.

Karaciğer Nakli İçin Karaciğer Nasıl Bulunur?

Beyin ölümü gerçekleşmiş insanların kalp ve dolaşım sistemi çalışıyorken organlarının bağışlanması durumunda karaciğer çıkarılır, buna kadavra karaciğeri denir. Ya da canlı donörden  alınır. Ancak kadavra donörün aktif karaciğer hastalığı, HIVenfeksiyonu veya malignite gibi bir hastalığı olmaması, karaciğerinin normal olması gerekir.

Kadavra listesinde En uygun karaciğer ve en uygun hasta seçimi nasıl yapır?

•    Karaciğer naklinde alıcı ile vericinin aynı veya uygun kan grubunda olması aranan yeterli şarttır. Rh durumu önemli değildir. Hem canlıdan, hem de kadavradan karaciğer nakli yapılabilir. Karaciğer nakli için asıl sorun organın bulunmasındaki zorluktur.
•    Kadavra listesine alınan hasta ne kadar bekler?  Bağışlanan karaciğer listede bekleyen hangi hastaya takılmalı hangi hastaya öncelik verilmelidir? Tüm bu soruların cevabını verebilmek ve hasta seçiminde objektif davranabilmek için “the Model of End-Stage Liver disease ( MELD)” skoru denilen puanlama sistemi getirilmiştir. Böylece subjektif kriterler, favoritizm, işin ticari yönü gibi kaygılar giderilmiştir. Ancak ülkemizde MELD skorunun işlerlik kazanması amacıyla organ dağıtımı sağlık bakanlığının düzenlemesine tabiidir. MELD skoru PT, bilirübin, böbrek fonksiyonlarını gösteren creatinin ve karaciğerde tümör gibi bir takım objektif bulguları kullanarak karaciğer hastasının 3 ayda ölüm riskini hesaplama temeline dayanmaktadır. Bu hesaba göre en yüksek puanı alan hasta listenin en üstünde yer alır yani karaciğer nakli için birinci sıradadır.

Canlıdan Karaciğer Nakli İçin Kimler Donör Olabilir?

•    Karaciğer vericisi karaciğer nakli yapılacak olan hastanın 4. dereceye dek yasal akrabası ve gönüllü olmalıdır. Aksi taktirde etik kurul onayı gerekir.
•    Uygun kan grubunda olmalıdır.
•    20-50 yaş arasındaki gönüllü canlı vericilerden karaciğer kabul edilir.
•    Büyük bir ameliyatta risk oluşturacak önemli kalp, akciğer, böbrek hastalığı olmamalıdır. Bu nedenle ilgili bölümlerden ileri tetkik ve konsültasyonlar yapılmalıdır.
•    Evli olan dönör adayı için eşinin onayı gereklidir.

Canlı vericiler nasıl değerlendirilir ve hazırlanır?

•    Öncelikle hastaya ameliyat ve sonrası dönem için tüm açıklamaların yapıldığından ve bu konuda gönüllü olduğundan emin olunmalıdır.
•    Geniş biyokimyasal testler yapılır ve klinik önemi olan bozukluk olup olmadığı araştırılmalıdır.
•    USG veya BT de karaciğer % 10’dan fazla yağlı olmamalıdır. Daha fazla yağlı olduğu durumlarda diyet, egzersiz ve tedavilerle karaciğerdeki yağ oranı azaltılıp uygun donör haline getirilebilir.
•    Önemli bir psikolojik problemi olmamalıdır. Rutin olarak aday psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
•    Yapılan MR ve BT anjiografi ile safra yollarının ve karaciğer damarlarının ameliyata engel yapısı olmamalıdır.
•    Karaciğer volümü ölçülerek alınan karaciğerin hastaya, geriden bırakılan karaciğerin de vericiye yetecek miktarda olduğu tespit edilmelidir.

Split-Liver (Bölünmüş karaciğer nakli) ne demektir?

Kadavradan alına karaciğerin sağ ve sol lob olarak bölünüp iki farklı hastaya nakledilmesidir. Sağ lob yetişkine ve sol lob da genellikle çocuk veya küçük yapılı bir hastaya takılır. Az sayıda çıkan organ nedeniyle böylece bir karaciğerle iki hastanın hayatını kurtarmak amaçlanır. Sonuçlar bütün karaciğer nakledilen hastalarla aynıdır.

Auxiliary ( yardımcı ) karaciğer nakli nedir?

Özellikle geri dönüşümlü olabileceği düşünülen fulminan karaciğer yetmezliğinde hastanın karaciğeri çıkarılmaksızın vücudun başka bir bölgesine bir parça karaciğer takılarak hastanın kendi karaciğerinin iyileşmesi için yeterli süre verilmesi amaçlanır. Sınırlı sayıda vaka bildirilmiş olup doğrulanması için daha çok çalışma gerektirir.

Hepatosit (Karaciğer Hücresi) Nakli ve Gen Terapisi

Donörden alınan az sayıdaki karaciğer hücresi, bazı genetik karaciğer hastalıklı veya fulminan hepatitli hastalara damardan verilmesi yoluyla yapılan tedaviye hepatosit nakli denir. Ancak bu konuda çalışmalar devam etmektedir.
Diğer bir heyecan verici uygulama da genetik hastalığı olan bir kişiden alına karaciğer hücresinin genetiği değiştirilerek tekrar geri verilmesine gen terapisi denir. Burda karaciğer hücresi kişinin kendi dokusu olduğundan red sorunu yoktur ve immunsupressif ilaç kullanılmasına gerek kalmaz.

Karaciğer Diyaliz Cihazı (Prometheus ve Mars)

Karaciğer yetmezliğinde karaciğerin sentezleyemediği bazı maddeleri dışardan vermek mümkündür. Ancak karaciğer, metabolizma sonrası vücutta biriken toksin ve artık maddeleri zararsız hale getiremediğinden bu maddeler hayatı tehdit edici miktarlarda birikir. Bunların uzaklaştırılması için hastanın kanı toksin ve zararlı atıkları bağlayıcı albumin ve aktif karbon filtrelerden geçirilerek temizlenir. Ancak bu sistem böbrek diyaliz cihazı gibi sürekli kullanılamaz. Ya ilaç ve mantar zehirlenmelerinde toksinleri uzaklaştırıp karaciğerin daha az zarar görmesini sağlamak ve bu dönemi atlatmak veya karaciğer yetmezliğinde olan hastada karaciğer nakline kadar birkaç gün zaman kazanmak amacıyla yapılır. Bu işlemin maliyeti oldukça yüksektir. Ancak ülkemizde SGK bunu karşılamaktadır