Karaciğer yağlanması

Karaciğer yağlanması karaciğer hücrelerinde yağ (trigliserid) birikimi sonucu karaciğerin büyük ve portakal rengi görünmesidir.

Genel olarak
1.    Alkole bağlı olan karaciğer yağlanması ( Alkolik yağlanma)
2.    Alkole dışı karaciğer yağlanması ( Nonalkolik karaciğer yağlanması)

•    Alkolik yağlanma, alkol ve alkolik hepatit başlığı altında ayrıca incelenmiştir.
•    Alkol dışı karaciğer yağlanması günlük olarak erkekler için 80 gram, kadınlar için 20 gramdan fazla alkol kullanmayan hastalarda oluşan yağlanmayı ifade eder. Oluşumunda insülin direnci, diyabet ve obezite önemli rol oynayan faktörlerdir.

Karaciğerde yağ birikimini sonuçları itibariyle iki grupta incelemek uygun olur.
1.    Karaciğer yağlanması  (hepatosteatoz)
2.    Yağlanma hepatiti (steatohepatit)


Alkol dışı karaciğer yağlanması (Hepatosteatoz)

•    Toplumda görülme sıklığı % 25 gibi yüksek orandadır
•    Obez çocuk ve yetişkinlerde görülme sıklığı % 50’den fazladır.
•    Karaciğer hücrelerinde biriken yağ karaciğeri büyütüp yağlı görünümüne neden olmasının dışında bir belirti vermez ve selim seyirlidir.
•    Kronik karaciğer hasarına, karaciğer yetmezliğine ve siroza neden olmaz.

Alkol dışı yağlanma hepatiti (Nonalkolik steatohepatitis=NASH)

•    Hepatosit denilen karaciğer hücrelerinde biriken yağ steatohepatit denilen iltihabi reaksiyona (inflamasyona) ve skarlaşmaya (steatonekroz) neden olur.
•    Oluşumunu tetikleyen esas faktörler; insüline bağımlı olmayan diyabet, hipertrigliseridemi ve obezitedir. Fazla kilo alma, özellikle yağ ve şeker içeriği yüksek sağlıksız diyet karaciğer yağlanması ile sonuçlanır.

İnsülin direnci

o    İnsülin, yemek sonrası pankreastan kan şekerinin yükselmesine yanıt olarak kana salgılanır. Kan şekerini sabit tutmak için alınan şeker miktarına paralel artış gösterir. İnsülin yağ, kas ve karaciğer hücrelerini etkiler. Glukoz hücre içinde yeterince metebolize edilemeyince hücre içi enerji miktarı düşer ve hücre yağlanır.
o    Hücrelerin yüzeylerinde insülin reseptörü denilen küçük kapıcıklar mevcuttur. Bu kapıcıklar açılıp kapanarak glukozun hücre içine girmesini düzenler. İnsülin direnci olanlarda bu kapıcıklar yavaş çalışır veya tam açılamaz. Hücre içine giremeyen glukoz kanda birikerek kan şekerinin yükselmesine neden olur. Kan şekerinin normalden fazla yüksek seyretmesi pankreası daha fazla insülin üretmesi için uyarır. Sonuçta kanda insülin düzeyi yükselir ve bu duruma insülin direnci denir. Fazla glukoz trigliserid denilen yağa çevrilerek karaciğer hücrelerinde birikir ve yağlı karaciğer hastalığı oluşur.
o    İnsülin direncinin gelişiminde aşırı kilolu olmanın yanında sedanter hayat, şeker ve yağ içeriği yüksek diyet ile beslenme de kilo artışı olmayan kişilerde insülin direncinin gelişimine neden olabilir. Sonuçta normal kilolu olan insanlarda da karaciğer yağlanması gelişebilir.
o    Diyabetik hastaların % 70’inde NASH görülmekle birlikte % 5 ila 20’si karaciğer sirozu ile sonuçlanır. Gerçekten de NASH siroz riski taşıyan bir hastalıktır.

Metabolik sendrom  

o    Obezite
o    Hiperinsülinemi
o    İnsülin direnci
o    Diyabet
o    Hipertrgliseridemi ve
o    Hipertansiyonun birlikte görüldüğü metabolik bir  tablo olup bu hastalarda ortaya çıkan NASH daha fazla siroza neden olur.


NASH’in diğer nedenleri nelerdir?

NASH’in en sık nedenleri.
•    İnsülin direnci
•    Tip 2 diyabet
•    Santral obezite
•    Hipertrigliseridemi

Diğer NASH nedenleri
•    Kortizol ve östrojen gibi bazı ilaçlar
•    Toksik kimyasal maddeler
•    Obezite cerrahisi sonrası (intestinal bypass cerrahisi)
•    Çölyak hastalığı
•    Hepatit C
•    Çok hızlı kilo kaybı


NASH’ in semptom ve bulguları nelerdir?

•    Genellikle semtomsuz seyreder. Ancak bazan halsizlik, karın sağ üst kadranda, karaciğer lokalizasyonunda dolgunluk ve künt bir ağrı olarak hissedilebilir. Ağrının nedeni yağlanarak büyüyen karaciğerin kapsülünün gerilmesidir.
•    Fizik muayenede karaciğer büyümüş ve kenarları küntleşmiş hissedilir.

NASH tanısı nasıl konur?

•    Tanı için spesifik bir test yoktur. Daha çok karaciğer anormalliklerine neden olan diğer hastalıkların eliminasyonu sonucu tanı konur. Öncelikler alkol kullanımı sorgulanmalıdır.
•    Kan testlerinde genellikle karaciğer enzimleri (Transaminazlar, ALT ve AST) yüksek bulunur. Bu yükseklik genellikle normalin üst sınırının 4 katından fazla değildir. Ancak karaciğer hasrı ile enzim yüksekliğinin orantılı olmadığı unutulmamalıdır. Çünkü bazı sirotik hastalarda karaciğer enzimleri normal sınırlarda olabilir. ALT düzeyi, AST düzeyinden daha yüksektir. Alkolik yağlanmada tam tersidir. GGT de daha belirgin olarak yüksek bulunur. Siroz gelişmediği sürece bilirübin normal sınırlardadır.
•    İnsülin düzeyi genellikle yüksek bulunur. Bu durum insülin direncini gösterir. 12 saatlik açlık sonrasında bakılması uygundur.
•    Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden ultrasonografi, BT ve MR karaciğerdeki yağlanmanın tanısında kullanılan yöntemlerdir. Ancak yağlanmanın miktarı hakkında bilgi vermelerine karşın yağlanmanın neden olduğu iltihabi hasarı göstermezler. Yağlanmanın şiddetiyle iltihabi reaksiyon paralellik göstermediği için karaciğerdeki hasarın derecesini tespit etmek için karaciğer biyopsisi yapılması gerekir.
•    Karaciğer biyopsisi en güvenilir tanı yöntemidir. Biyopside yağlanmanın derecesi, iltihabın şiddeti ve karaciğerde oluşan fibroz ve siroza gidişi gösterir. Nedeni bilinmeyen siroz olgularının % 80’inde nedenin NASH olduğu tahmin edilmektedir. Bu nedenle karaciğer biyopsisi kararı kişiselleştirilmelidir. (bkz. Karaciğer biyopsisi nasıl ve kimlere yapılı?)

NASH tedavisi nasıl yapılır?

Spesifik bir tedavisi yoktur. Karaciğer yağlanmasının oluşum mekanizmalarını anladıktan sonra ne yapıp ne yapmayacağımız kesinleşmektedir.

 Genel tedbirler
o    Alkolden kaçınılmalıdır. Karaciğer yağlanmasını ve neden olduğu iltihabi hasarı alkol şiddetlendirmektedir. Bu nedenle alkol yasaklanmalıdır.
o    Fazla kiloların verilmesi veya obezite tedavisi sonucu karaciğer enzimleri çoğunlukla normal düzeyler inmektedir. % 10 kilo kaybı genellikle karaciğer anormalliklerini düzeltmekte ve sonuç olarak karaciğer hasarı ve siroza gidiş önlenmektedir.
o    Tekrar kilo alınmasının karaciğer hasarını başa döndüreceği bilinmelidir.
o    Şiddetli açlık ve hızlı kilo kaybı kesinlikle önerilmemektedir. Bu durumda karaciğerde durum daha da kötüleşmekte, ayrıca diğer metabolik ve endokrin fonksiyonlar olumsuz etkilenmektedir. Hızlı kilo kaybının safra taşı oluşumunu tetiklediği bilinmektedir. Özetle:

1.    Kilo verme kalıcı olmalı yoksa hastalık nüks eder
2.    Kilo kaybı haftada 450 gram olmalı, maksimum 900 gramı geçmemeli.
3.    Egzersiz programa rutin olarak mutlaka alınmalıdır.

o    Diyetin doymuş yağ ve basit seker oranı düşük, lif oranı yüksek olmalı. Bu kompozisyondaki diyetin insülin rezistansını düzelttiği gösterilmiştir.

 Cerrahi ve laparoskopik yöntemler

o    Obezite cerrahisi ideal kilosundan 40-45 kg fazlası veya BMI 35-40 kg/m2  olan obezlere uyulanabilir. Cerrahi operasyon tip 2 diyabet gibi obezite ile ilgili problemlerin çözümü olabilir. Ancak hangi hastanın obezite cerrahisine verileceği konusunda sınırlar hala net olmamakla birlikte bazı durumlarda vitamin, mineral eksikliğine neden olmakta ve karaciğer hastalığı daha da kötüleştirebilmektedir. Diğer taraftan kompanse siroza dönüşen NASH’li hastaya obezite cerrahisi yapılması durumunda dekompanse olmasına neden olacaktır.  
o    Gastrik band uygulaması midenin yatay pozisyonda ikiye bölünmesidir. Yukarı kışım az miktar gıda ile dolup doygunluk hissi verirken, alt kısma geçişin yavaş olması mide boşalmasını geciktirir. Yukarıda kalan poşun hacminden fazla yendiği durumda aşırı şişkinlik, rahatsızlık hissi, bulantı, kumsa yakınmaları olur.

İlaçlar

o    Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar NASH tedavisinde etkinliği gösterilmemiş olmakla birlikte obez hastalarda kilo kaybı sağlayarak yararlı olacağı düşünülmektedir. Obezite tedavisinde kullanılan 3 adet FDA’den onaylı  ilaç kullanılmaktadır. Bunlar: phentermine, sibutramin ve orlistat’tır. Ancak bunlar masum ilaçlar olmayıp kardiyovasküler, gastrointestinal ve metabolik birçok komplikasyona neden olabilirler.
o    Obez olmayan NASH hastalarında yapılması gereken önlemler yağdan kaçınmak ve fazla karbohidrat almamak yararlı olacaktır.
o    Diyabetik hastaların karaciğer yağlanmasının tedavisi kan şekeri regülasyonu ve kilo kontrolü ile mümkündür.
o    İlaç tedavisi ursodeoksikolik asid (UDCA) safra yolları ile ilgili bazı olgularda etkili olarak kullanılmakta,  ancak NASH olgularında etkinliği yeterli değildir. Bazı oral antidiyabetikler kan şekeri regülasyonu sağlayarak ve insülin direncini kırarak karaciğer yağlanmasında işe yarıyor görünmektedirler. Yine bazı antioksidan ve vitamin özellikli preparatlar kullanılmakta olup etkinlikleri konusunda tatmin edici sonuçlar yoktur.

Karaciğer nakli

o    Bazı çalışmalarda yeterli önlem alınmadığı veya tedavi edilmediği taktirde NASH olgularının dikkate değer bir oranının siroza ilerlediği bildirilmektedir. Bu durumda karaciğer nakli tek seçenek olacaktır.
o    Siroz nedeniyle karaciğer nakli olan hastaların en az % 2-3’ünün NASH sirozu olduğu tahmin edilmektedir.